quinta-feira, agosto 31

Hospitais-empresa: relação com a tutela (1)

Neste post pretendo reflectir, com os demais bloguistas, sobre qual deve ser o papel dos actores principais (CA/Tutela) nos hospitais (HH) com estatuto de empresa (EIG, SA, EPE).

Na administração pública (AP) é “normal” esperar: maior politização e intromissão da tutela na gestão; ausência de contrato, de avaliação e responsabilização; não alinhamento de objectivos e dicotomia “nós/eles” (seja CA Vs MS ou CA Vs Serviços e profissionais); tendência para actuar como dirigente (não gestor) e funcionário público - “nunca acordar o cão que dorme”; “na dúvida questionar, não agir”(chutar para cima e para o lado...); “na falta de estratégia compatibilizar as estratégias (e interesses dos poderosos), aproveitando para ganhar poder” (empire building); na falta de contrato e objectivos cumprir a lei e evitar os conflitos” (inovar e racionalizar gera descontentes...); “fazemos maravilhas com recursos disponíveis o orçamento é que é pequeno, precisamos de mais” (sempre mais...); “informação está errada mas mesmo que estivesse certa há HH piores” (há sempre...); “avaliar e classificar objectivamente funcionários? Outros Serviços não o fazem, prejudicava os «meus» (ser bonzinho e dar...); “ah, ah, você disse urgente?”; etc. - . A estes comportamentos e à ausência de risco (ninguém avalia, o dinheiro virá e cobrirá o défice...), só pode corresponder intervenção frequente da tutela, hiperdefinição de regras (ex. salário igual, como organizar XYZ), desconfiança e controlo (de actos, não de resultados).

Nos HH-empresa exige-se cumprimento da missão de modo diferente: gestão autónoma (e capital para investir); regras privadas de contratação e contabilização; uso de técnicas/instrumentos de gestão (melhoria de processos e resultados); inovação para maior racionalidade (qualidade, eficiência, tempo resposta, satisfação); contratos (externo com a tutela e internos com os CRI); avaliação e “accountability” pelos resultados (CA, gestores, profissionais); investir no desenvolvimento e satisfação das pessoas; retribuir em função dos resultados (sejam profissionais ou gestores); etc. Enquanto em AP as decisões incidem sobre apenas “o que é permitido” (competências explícitas) nas empresas o poder é mais vasto incidindo sobre o que “não é proibido” (explicitamente ou que constitui atribuição doutro órgão/organismo). Se tudo se passar dentro da boa prática de gestão diríamos que a tutela deve actuar como o “pai da noiva” (3 esses cf. EUA): i) Shell out (pagar); ii) Show up (aparecer, fazer o papel previsto); iii) Shut up (calar-se). Mas para que a tutela possa actuar assim será necessário assegurar alguns requisitos e criar um sistema como o que caracterizamos em cinco momentos-chave: Clarificar o ambiente/quadro de referência; Escolher a equipa, definir a estratégia e o contrato; Apoiar e assegurar a gestão pública; Monitorizar e controlar; Reconhecer e aprender.

1º. Clarificar o ambiente/quadro de referência

a) Começando pelo nível de pilotagem do sistema haverá que deixar bem definidos (escritos, assinados) aspectos que se prendem com a missão pública, como sejam:

i) Cumprir a política de saúde (somos gestores não políticos, estes têm o direito democrático de fixar a política e de a fazer cumprir);
ii) Cumprir o previsto no planeamento e no SNS: composição, dimensão, diferenciação e papel do hospital e eventual ajustamento decorrente de aspectos de gestão e planeamento (ex. integração em grupo ou centro); articulação e continuidade de cuidados (RRH, cooperação e complementaridade na relação com o restante SNS (CP, CC); respeito pelas servidões (características e grau de disponibilidade da urgência, ensino, investigação); cooperar com a comunidade (ex. prevenção de riscos, da poluição e do desperdício de recursos);
iii) Visar a saúde (coordenação de cuidados; evitar actos inapropriados, duplicados ou ineficazes) ao invés de procurar ser uma “fábrica de actos” – sempre garantindo a equidade e a não discriminação de doentes;
iv) Respeitar e incentivar “boas práticas” (de gestão, de cuidados);
v) Usar os recursos de modo eficaz e eficiente (porque são públicos...);
vi) Desenvolver e procurar a satisfação dos profissionais, respeitando a sua autonomia técnica;
vii) Respeitar os princípios essenciais da gestão pública (legalidade, concorrência, ética) e actuar dentro das regras e instrumentos comuns: estatuto de pessoal e sua retribuição (ex. horas de formação, pagamento de horas extra e de “qualidade”); requisitos de qualidade organizacional; contabilidade, financiamento, prestar informação (cf previsto, sem manipular nºs ou atrasar “más novas”);
viii) Cumprir o contrato-programa, onde devem estar previstas não apenas metas financeiras e de produção (financiamento varia cf regras comuns) mas também: outros resultados esperados (qualidade, tempo resposta, satisfação de doentes e profissionais); medição e avaliação (o quê, quem, quando, como); consequências dos resultados (incentivo, penalização).

b) Deveria também ficar claro qual o papel e atribuições dos organismos que vão enquadrar (intervir) os HH.
c) Finalmente quanto aos poderes, como já referimos (“o que não é proibido”), os gestores devem ter claramente identificadas as áreas e decisões que lhe estão vedadas ou que são incumbência doutrem – ressalvando apenas o referido no «momento 4º» (extensão/diminuição da autonomia em função dos resultados obtidos).

Notas:
i) A aqui designada missão pública deveria ser comum aos diversos HH excepto no que respeita aos pontos ii) e viii). Neste ponto as metas, como as consequências, seriam fixadas considerando: a situação de partida; as «especificidades» locais; os valores aceitáveis na situação concreta (benchmarks).
ii) A cessação da comissão de serviço seria o risco “normal” quando houvesse afastamento das regras (i a vii) ou quando os objectivos não forem atingidos (fora da margem definida como aceitável) – não seria “normal” se a tutela se eximisse a despedir CA, ainda que se esgotasse em “promessas” de que o iria fazer (deixaria de ser motivador porque como na fábula de Pedro e o Lobo ninguém acreditaria).
iii) As condições remuneratórias incluem normalmente regalias (ex. uso de carro e telemóvel) que após serem fixadas (legisladas) pela tutela são de uso livre pelos gestores (dentro da lei e do orçamento aprovado) – tanto se estranha o não exercício da faculdade referida na nota anterior como a intromissão neste “direito”.
iv) Sublinho 2 boas novidades: retribuição – valor a pagar por horas extra, perspectivas quanto a normalização de regimes e horários (40 horas) e introdução de incentivos; vontade política de iniciar verdadeira central de compras.

2º. Escolher a equipa, definir a estratégia e o contrato

Em minha opinião é necessário seguir na seguinte direcção: profissionalismo de gestão (despolitização); prazo mais longo (estratégia e projecto para 3 anos); contratar com a equipe (para além do contrato-programa do hospital).

a) Dada a complexidade da gestão de um hospital será de apostar em gestores profissionais, escolhidos (lista ordenada) porventura por entidade externa, com qualificação e experiência de gestão bastantes. O gestor seria convidado para determinado hospital, formava uma equipe inicial restrita e apresentava um projecto para o hospital (estratégia a 3 anos).
b) A estratégia começaria por ser um esboço que o diálogo subsequente com a tutela ajudaria a dar forma. Numa primeira fase (equipe ainda externa ao hospital, não nomeada) aceitar-se-ia a indicação apenas de: problemas “major” do hospital; grandes prioridades de actuação; objectivos estratégicos a atingir; mudanças culturais (comportamentais) a promover. O projecto estaria completo com a especificação de: i) missão, visão objectivos estratégicos, cultura e valores defendidos; ii) programas plurianuais gerais (financeiro, obras e equipamentos, informação, pessoal, qualidade) e projecto clínico (médico, de enfermagem); iii) plano de actividades, objectivos e orçamento para o ano inicial.
c) Aprovado o projecto de hospital a equipe e a tutela assinavam o “contrato para a mudança” (para além do contrato-programa do hospital) no qual ficaria explícito: cessação a qualquer momento caso se verificasse o referido anteriormente - nota ii) associada ao momento 1º; consequências previstas conforme os resultados que incluem: reconhecimento, promoção (gerir hospital mais difícil) e recompensa (quando positivos); cessação (quando negativos) – ver discriminação no «momento 5º».

Notas:
i) A simpatia partidária (ou militância) não seria nem vantagem nem motivo de gafaria – a competência e a disponibilidade para exercer gestão dentro do definido para todos (cf. ponto anterior) seriam os únicos determinantes.
ii) É óbvio para todos que há gestores de hospitais (alguns líderes máximos) que não sabem definir a missão, não distinguem missão e visão, não dominam minimamente o processo de identificar objectivos (e indicadores) ou não fazem a mínima ideia de como gerir projectos, mudar a cultura ou promover o alinhamento de objectivos no hospital, para dar apenas alguns exemplos. Constrangedor é verificar que muitas vezes a “ignorância é atrevida” e são publicitados documentos com erros de palmatória – a formação e apoio da tutela são aqui absolutamente necessários.
semmisericórdia

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3 Comments:

Blogger ricardo said...

Como vem sendo hábito, o semmisericórdia tem aqui um texto primoroso.

Os hospitais EPE requerem da parte dos gestores preparação e experiências diversas dos anteriores gestores dos hospitais SPA.

Neste ponto há que reconhecer que a formação dos AH dada pela ENSP, encontra-se completamente desactualizada.

Pergunta-se: o que foi feito pelo actual ministro relativamente à actualização e acesso a formação específica e adequada aos novos desafios da gestão hospitalar ?

11:18 da tarde  
Blogger coscuvilheiro said...

Andamos a discutir, meses a fio, os AH e os não AH. A responsabilização dos gestores e a autonomia dos hospitais.As viaturas e mordomias dos gestores.

O semmisericórdia põe o dedo na ferida. Acerta em cheio no verdadeiro problema: a competência dos gestores hospitalares nomeados para os hospitais empresa, quer por LFP, quer por CC.

Tenho de admitir com tristeza que a análise fria do semmisericórdia é confrangedoramene certeira:

«há gestores de hospitais (alguns líderes máximos) que não sabem definir a missão, não distinguem missão e visão, não dominam minimamente o processo de identificar objectivos (e indicadores) ou não fazem a mínima ideia de como gerir projectos, mudar a cultura ou promover o alinhamento de objectivos no hospital, para dar apenas alguns exemplos. Constrangedor é verificar que muitas vezes a “ignorância é atrevida” e são publicitados documentos com erros de palmatória – a formação e apoio da tutela são aqui absolutamente necessários.»

Os nossos gestores, com algumas raras excepções, não sabem, não estão preparados, para gerir o processo de mudança dos nossos hospitais, lançado pelo poder político.

Esta é a triste verdade:
CC não tem generais à altura para fazer a guerra. Por conseginte a derrota final será o resultado mais provável.

12:29 da manhã  
Blogger helena said...

Entretanto, é caso para perguntar: é gestor hospitalar intermédio? E o seu chefe, é um Zeus ou um Apolo? Não é brincadeira. São estilos de liderança. Boa ou má gestão hospitalar? Perguntem ao Baco. Ou seja, àquele que os viu chegar com arrogância e partir cabisbaixos. Mas a seguir, vieram mais. Iguais. Vezes sem conta. Até quando?
paulo moreira DE

Comentário, vg:
Nós,cá , não temos esse problema de invocar os deuses gregos.Basta saber quem é que ele conhece no partido do governo e que relação tem com as framceuticas. Mas ,reconheço que Baco tem ainda uma influencia relevante...

1:03 da manhã  

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